各镇人民政府、各街道办事处，区直国家机关各部门，各人民团体，各事业单位：

《鱼峰区困难群众依申请医疗救助实施方案》已经区人民政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

鱼峰区人民政府办公室

2022年12月16日

鱼峰区困难群众依申请医疗救助实施方案

为深入贯彻落实《自治区医保局自治区财政厅自治区卫生健康委自治区民政厅关于做好地中海贫血患者医疗救助工作的通知》（桂医保规〔2021〕1号）、《广西壮族自治区人民政府办公厅关于健全广西重特大疾病医疗保险和救助制度的通知》（桂政办发〔2022〕5号）、《关于做好我市依申请医疗救助工作的通知》（柳医保发〔2021〕37号）等文件精神，建立依申请医疗救助机制，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，防范化解因病返贫致贫现象，同时避免过度保障，结合我区实际，特制定本实施方案。

一、工作目标

聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，对参加当年基本医保，因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，且认定为因病支出型困难家庭的成员，经基本医保、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）及其他补充医疗保险报销后，政策范围内个人自付医疗费用采取依申请救助的方式给予一次性救助。

二、依申请医疗救助认定对象及救助标准

（一）医疗救助对象

医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据医疗救助对象类别实施救助。医疗救助对象包括以下四个类别人员：

一类人员：城乡特困救助供养对象、孤儿、事实无人抚养儿童。

二类人员：城乡最低生活保障家庭成员。

三类人员：城乡困难低保边缘家庭成员，以及乡村振兴部门认定的脱贫不稳定人口和返贫致贫人口。

四类人员：享受相关基本医疗保险待遇，因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，以及区人民政府规定的其他特殊困难人员。

（二）依申请医疗救助申请条件

1.对参加当年基本医疗保险，因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，且经民政部门认定为因病支出型困难家庭的成员，经基本医保、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）及其他补充医疗保险报销后，政策范围内个人自付医疗费用采取依申请救助的方式给予一次性救助。

2.在自治区内就医的医疗救助对象，经三重制度综合保障后，政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。

3.对地中海贫血患者的医疗救助，按《自治区医保局 自治区财政厅自治区卫生健康委自治区民政厅关于做好地中海贫血患者医疗救助工作的通知》（桂医保规〔2021〕1号）执行。

（三）依申请救助费用保障范围

坚持保基本，妥善解决医疗救助对象政策范围内的基本医疗需求。救助费用主要覆盖医疗救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因患慢性病需长期门诊治疗的费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目按基本医保支付范围执行。基本医保、城乡居民大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障范围。

医疗救助对象需转统筹地区外自治区内、自治区外诊疗的，按自治区有关就医管理办法办理转诊转院申请和申请医疗救助。未经审批同意在自治区外就医的医疗救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入依申请医疗救助范围。

（四）依申请医疗救助标准

符合条件依申请医疗救助的对象，计入救助的范围为认定之日前12个月内，经基本医保、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）及其他补充医疗保险报销后，政策范围内个人自付医疗费用计入医疗救助费用。应计入医疗救助费用部分，按照起付标准不低于1万元、救助比例不低于60%、年度累计救助限额不高于10万元的标准给予一次性救助。

对地中海贫血患者的医疗救助，按《自治区医保局自治区财政厅自治区卫生健康委自治区民政厅关于做好地中海贫血患者医疗救助工作的通知》（桂医保规〔2021〕1号）执行。

四、办理程序

（一）提出申请

依申请医疗救助实行“一门受理、协同办理”模式。由申请对象本人或委托代理人提出申请。各镇人民政府（街道办事处）“一门式”窗口统一受理救助申请，并依相关程序提交相关部门进行对象认定，填写《依申请医疗救助申请表》（附件），申请对象需如实提供以下申请材料：

1.身份信息材料：提交有效身份证件原件和复印件。

2.医疗凭证材料：

（1）基本医保、大病保险报销后的结算单。

（2）有其他补充医疗保险的还需提供其他补充医疗保险结算单（理赔通知书）等有效凭证。

3.银行账户材料：参保本人银行卡、存折或已开通金融功能的社保卡复印件（如无法提供的，可提供参保人员直系亲属的银行账户及双方关系佐证材料或承诺书）。

（二）调查核实

镇人民政府（街道办事处）“一门式”窗口受理后，对申请对象认定身份之日前12个月内经基本医疗保险、大病保险及其他补充医疗保险报销后，医保政策范围内应计入医疗救助费用累计超过1万元的，应当委托民政部门严格参照因病支出型困难家庭认定的有关规定，核对其家庭年可支配总收入、家庭财产、共同生活的家庭成员等情况，通过民政部门相关系统的核对端口对家庭经济状况发起核对并出具报告。各镇人民政府（街道办事处）根据报告提出初审意见，认定其是否为符合条件申请医疗救助的对象，符合标准的，填写《依申请医疗救助申请表》，不符合的，不予受理，并在3个工作日内向申请人出具不予受理通知书。申请人已由鱼峰区民政部门或乡村振兴部门认定的一类、二类、三类人员不需要再核对家庭经济状况，并于5个工作日内将《依申请医疗救助申请表》（附件）及相关材料提交到鱼峰区医保局。

（三）审查核算

区医保局根据镇（街道）初审认定为符合条件依申请医疗救助的对象的，对其认定之日前12个月内，经基本医保、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）及其他补充医疗保险报销后，依照相关规定标准对医疗救助费用进行审核、核算，预计算出给予一次性救助的金额，提交依申请医疗救助“一事一议”专题会议研究。

（四）专题评审

由鱼峰区困难群众基本生活保障工作领导小组成员单位结合实际召开医疗救助专题评审会，根据医疗救助对象困难程度等因素“一事一议”、专题研究。根据申请医疗救助对象救助的金额，救助金额超过2万元的提交到我区困难群众基本生活保障联席会进行评审，未超2万元的提交区医保局党组会议进行评审，审定后方可支出。

（五）公示和救助支付

区医保局对拟获得依申请医疗救助对象的姓名、救助时间和金额情况，按规定在鱼峰区政务网进行公示。公示期满无异议的，由区医保局向财政部门申请医疗救助基金，在医疗保障信息平台录入资料并登记，按规定程序审批后，给予医疗救助待遇。公示期间有异议且能提供有效线索的，镇人民政府（街道办事处）应当重新组织调查核实，在20个工作日内出具核实意见，并重新依程序办理。鱼峰区医保局经规定程序审批核后，及时将不符合医疗救助条件的对象名单告知办理机关。区医保局应公示依申请获得医疗救助对象名单及救助对象类别、获得救助金额等。

依申请医疗救助对象每年度可申请一次医疗救助，当年度予以救助后，后续发生的医疗费用应累计在下一年度申请。依申请救助额度合并计入年度救助限额，年度救助限额按相关规定执行。

五、资金保障

依申请医疗救助资金来源为上级下达的医疗救助资金，资金管理办法参照医疗救助资金管理办法执行。

    六、工作要求

（一）加强组织领导。巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接是党中央、国务院作出的一项重要部署，是推动建立更加公平可持续医疗保障制度的重要内容，各地要切实加强组织领导，明确任务分工，层层落实责任，周密组织实施，有序推进工作。

（二）加强部门协同。医保局要加强与民政、财政和乡村振兴部门协同合作，各司其职。由医保部门负责统筹推进巩固拓展医保脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接的制度建设和抓好医疗待遇保障政策待遇的落实。民政和乡村振兴部门负责做好符合依申请医疗救助的非低保对象和低收入人口的信息核实和身份认定。财政部门做好资金统筹管理。

（三）加强政策宣传。各镇人民政府（街道办事处）要加强依申请医疗救助的政策宣传，广泛开展形式多样医疗保障政策宣传活动，做好宣传引导，营造良好舆论氛围，合理引导社会舆论。确保每一户农户都知晓，每一名符合条件的患者都能得到妥善救助。

附件：《依申请医疗救助申请表》

公开方式：主动公开

鱼峰区人民政府办公室                     2022年12月16日印发