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柳州文庙管理所“10.4”高处坠落事故调查报告

发布日期:2016-01-05 16:28

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  20151049时左右,在柳州文庙管理所,广西柳州易哲科技有限公司派遣到柳州文庙管理所的秩序员黎华章在拆除棂星门的幡旗时,从高约4.5米的脚手架上摔下至地面,造成其肋骨骨折、腰椎骨折、颅脑积血,该伤者于10523时医治无效死亡。   

  根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条和《柳州市人民政府关于进一步明生产安全事故调查处理权限的通知》(柳政发〔201357号)的有关规定,鱼峰区人民政府成立了由鱼峰区安全生产监督管理局牵头组成的柳州文庙管理所“10·4”高处坠落事故调查组,开展事故调查工作。成员由区监察局、公安局、文体新局、工会、人社局等相关部门人员组成,并邀请区人民检察院派员参加事故调查。调查组负责对事故进行调查、取证工作,现将调查情况报告如下:   

  一、事故发生所涉及单位的基本概况   

  1.劳务使用单位基本情况   

  单位名称:柳州市博物馆(柳州工业博物馆、柳州文庙管理所)   

  单位类型:事业法人   

  单位地址: 柳州市解放北路37   

  法定代表人:     

  联系电话: 13977227763(李  捷)   

  2.劳务派遣单位基本情况   

  单位名称:广西柳州易哲科技有限公司   

  单位类型:有限责任公司(自然人独资)   

  单位地址: 柳州市北站路130号二栋三楼右边右侧第二间   

  法定代表人:莫易哲   

  业务范围:网络工程技术开发,计算机软件开发,计算机及配件,安防系统、办公用品;劳务派遣等   

  联系电话: 13907727308莫易哲   

  二、事故发生经过及救援情况   

  2015104日上午8点半左右,广西柳州易哲科技有限公司派遣到柳州文庙管理所的秩序员值班班长严国强组织黎华章、赵松林搭建移动式脚手架以便拆除棂星门的幡旗,当时已经搭建了3层脚手架,8点多钟,脚手架倾倒,黎华章从高约4.5米的移动式脚手架上摔下至地面,经“120”急救中心医护人员现场救治后送往广西肿瘤医院后转柳州市工人医院,经诊断,黎华章肋骨骨折、腰椎骨折、颅脑积血,黎华章于10523时医治无效死亡。   

  事故发生当天,鱼峰区安全监管局接到了柳州文庙管理所事故报告,黎华章死亡的当天,柳州文庙管理所向鱼峰区安全监管局报告了黎华章死亡的消息,鱼峰区安全监管局立即派出工作人员到柳州文庙管理所,召开了事故善后工作会,要求柳州文庙管理所和广西柳州易哲科技有限公司做好事故善后工作,配合有关部门对事故进行调查。   

  三、服务《合同书》签订情况   

  柳州文庙管理所与广西柳州易哲科技有限公司于2015318日签订了《柳州文庙秩序维护、保洁、绿化服务合同书》(下简称《合同书》),明确了甲乙双方的权力义务、管理要求、服务范围和工作要求等条款。   

  四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失   

  伤者黎华章男,50岁,广西柳州市人,秩序员,身份证号:450204196504130616未持有登高作业操作证,该伤者10523时医治无效死亡,直接经济损失60万元。   

  五、事故类别   

  高处坠落。   

  六、事故原因分析   

  事故调查组对事故现场进行了勘验,对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析,认定事故发生的原因如下:   

  (一)事故发生的直接原因分析   

  2015104日上午8点半左右,广西柳州易哲科技有限公司派遣到柳州文庙管理所的秩序员值班班长严国强组织黎华章等人拆除棂星门的幡旗,现场没有设立安全保护,黎华章未持有登高作业操作证,未佩戴安全帽、安全绳,站在高约4.5米的脚手架上作业,在无防高处坠落安全保护措施下拆除幡旗过程中坠落至地面,造成其重度肋骨骨折、腰椎骨折、颅脑积血,于10523时医治无效死亡。   

  (二)事故发生的间接原因分析   

  柳州文庙管理所没有制定有关生产安全方面的安全管理制度、岗位责任制和操作规程,未对被派遣劳动者进行安全操作规程和安全操作技能教育和培训,致使秩序管理员长期存在违规登高作业,是事故发生的主要原因   

  李捷,柳州文庙管理所负责人,没有履行安全生产一岗双责的安全生产管理职责,没有对新进入文庙工作的被派遣劳动者进行岗前教育和培训,没有严格执行先培训后上岗,长期以来,对秩序管理员违规登高作业熟视无睹,没有履行单位负责人安全管理职责,是事故发生的重要原因。   

  广西柳州易哲科技有限公司,没有对秩序管理员在上岗前进行安全生产教育和培训,没有建立安全生产教育和培训档案,不能保证秩序管理员达到安全生产法所要求的:“具备必要的安全生产知识,熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。”是事故发生的重要原因。   

  莫易哲,广西柳州易哲科技有限公司负责人,没有履行生产经营单位主要负责人安全生产职责,未建立该安全生产责任制、规章制度和操作规程,没有组织派遣人员进行安全生产教育和培训,作为派驻柳州文庙的管理人员,对秩序管理员长期违规登高作业熟视无睹,是事故发生的重要原因。   

  七、事故责任及处理   

  (一)事故责任认定以及对事故责任者的处理意见   

  1.柳州文庙管理所没有制定有关生产安全方面的安全管理制度、岗位责任制和操作规程,未被派遣劳动者进行安全操作规程和安全操作技能教育和培训,致使秩序管理员长期存在违规登高作业,对事故发生负有主要责任,建议鱼峰区安全监管局依照安全生产法律法规予以处罚;   

  2.柳州文庙管理所负责人李捷,没有履行安全生产一岗双责的安全生产管理职责,没有对新进入文庙工作的被派遣劳动者进行岗前教育和培训,没有严格执行先培训后上岗,长期以来,对秩序管理员违规登高作业熟视无睹,没有履行单位负责人安全管理职责,建议由柳州市博物馆依据安全生产一岗双责的有关规定予以处理   

  3.广西柳州易哲科技有限公司,没有对秩序管理员在上岗前进行安全生产教育和培训,对事故发生负有重要责任,建议鱼峰区安全监管局依照安全生产法律法规予以处罚;    

  4.广西柳州易哲科技有限公司负责人莫易哲,没有履行生产经营单位主要负责人安全生产职责,未建立该单位安全生产责任制、规章制度和操作规程,没有组织派遣人员进行安全生产教育和培训,作为派驻柳州文庙的管理人员,对秩序管理员长期违规登高作业熟视无睹,对事故发生负有重要责任,建议鱼峰区安全监管局依照安全生产法律法规予以处罚;   

  5. 黎华章,安全意识淡薄,未持有登高作业操作证,未戴安全帽、安全绳,在不安全的情况下拆除幡旗,对事故发生负有重要责任,由于黎华章已经死亡,建议免于行政处罚;   

  (二)事故性质   

  柳州文庙管理所10·4”高处坠落事故是一起违规作业的安全生产责任事故。   

  八、预防事故重复发生的方法和整改措施   

  柳州文庙管理所应当吸取教训,加强安全管理,立即全面开展安全生产隐患排查治理工作,从制度(规程)建立、责任落实、安全教育方面着手,狠抓落实,全面落实安全生产“一岗双责”,对发现的安全隐患彻底整改,做到不放过任何一个安全隐患,杜绝各类安全事故发生。   

  广西柳州易哲科技有限公司也应当吸取教训,认真建立各项安全管理制度、责任制和操作规范,加强被派遣人员到岗前的安全教育和培训,加强安全管理,杜绝各类安全事故发生。