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柳州市美森机电设备安装公司“8·18” 高处坠落事故调查报告

发布日期:2018-03-12 11:01

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  201781819:57分,在广西机电技师学院职工宿舍车棚2号东端头,柳州市美森机电设备安装公司在电力架线施工过程中发生高处坠落事故,造成1人死亡、1人重伤。 

  为查明事故原因,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条和《柳州市人民政府关于进一步明确安全生产事故调查处理权限的通知》(柳政发〔201357号)的有关规定,鱼峰区人民政府成立了柳州市美森机电设备安装公司“8·18”高处坠落事故调查组,负责开展事故调查工作。调查组成员由区安全生产监督管理局、区监察局、区总工会、区人社局、区住建局、鱼峰区公安分局等有关部门人员组成,邀请区人民检察院反渎职侵权局派员参加事故调查,调查组对事故的发生情况进行了取证、调查工作。现将调查情况报告如下: 

  一、事故发生单位及个人的基本情况 

  (一)涉及事故的单位概况 

  单位1.事故发生单位:柳州市美森机电设备安装公司(以下简称美森公司) 

  社会信用代码:450203200016216 

  主体类型:有限责任公司 

  住所(办公场所):柳州市西江路13号一楼 

  法定代表人:黄德 

  成立时间:2011718 

  单位2.广西机电技师学院(以下简称机电技院) 

  社会信用代码:124500004986002647 

  业务范围:根据《中华人民共和国职业教育法》的有关规定,开展中等职业学历教育和职业培训活动 

  住所:柳州屏山大道262 

  法定代表人:向金林 

  举办单位:广西壮族自治区工业和信息化委员会 

  (二)涉及事故的个人情况 

  1.黄德: 美森公司代表人、总经理,男,43岁,现住址:柳州市鱼峰区屏山大道晶远花苑315单元502室,身份证号码:452525197408214013,联系电话:13307723030 

  2.吴昭:机电技院电气工程系教师,中共党员,机电技院在编人员,男,35岁,现住址:柳州市屏山大道262号机电技院63单元34号,身份证号码:452628198201062517,电话:18977227033 

  3.彭豪:机电技院学生宿舍管理组组长,中共党员,机电技院聘用人员,男,35岁,现住址:柳州市屏山大道262号,身份证号码:452226198204296939 

  4.叶显金:无固定工作,男54岁,现住址:广西来宾市兴宾区正龙乡大安村民委果塘村61号,电话:13807822670身份证号:452226196410116936 

  5. 杨苗:机电技院水电班班长,中共党员,机电技院聘用人员,男,33岁,现住址:柳州市长风路金水岸131单元104  电话: 15107723113,身份证号码:45270119840221261X 

  二、有关施工合同的签订情况 

  1. 2017619日,机电技院召开办公会议,院领导提出了采购学生宿舍空调租赁经营服务的想法,73日,经机电技院行政办公会议集体讨论,以公开邀标的方式采购学生宿舍空调租赁经营服务,75日,机电技院成立了以机电技院院长为组长的学生宿舍空调租赁经营服务项目领导小组,经过两轮邀标、招标,最后确定美森公司为中标单位。731日,机电技院与美森公司签订了《广西机电技师学院学生宿舍空调租赁经营服务项目采购合同》(以下简称合同),合同中明确项目租赁经营服务费(含电力增容、501台空调移机安装)总金额人民币720万元整,合同经营服务期壹拾年,从2017731日至2027730日止。合同约定安全方面的主要内容:①机电技院负责免费提供工程施工所需的水源和电源,美森公司负责按空调安装规范工艺进行安装空调及电力配线,并负责宿舍内原有的照明等电线路介入智能电表,其安装及费用均由美森公司承担;②美森公司承担在整个工程安装调试期间美森公司一方人员的一切安全责任;③该合同书中没有涉及电力施工必须持有效相关电力施工资质的施工单位进行施工等内容,该内容属于电力施工的必备条件。 

  2. 201782日,美森公司与吴昭签订了《施工劳务承揽协议》,承揽范围为:从学院变压器至各个房间所有电路、控制开关、电表及插头等施工内容,工期为20日历天,工程款总额人民币20万元整。协议签订后,彭豪、吴昭、杨苗作了分工,彭豪负责主线架空安装,吴昭负责总校室内电线安装,杨苗负责北校区的非架空线路和室内电线安装。此后,彭豪通过其他关系柳州市军建水泥电杆厂购买了5根Φ150×9×b×y型号的环形混凝土电杆并邀叶显金一起进行机电技院主校区主线架空施工 

  三、事故造成人员伤亡情况 

  死者:彭豪,男,35岁,广西柳州人,机电技院学生宿舍管理组组长、机电技院空调安装项目施工人员,住址:广西柳州市鱼峰区屏山大道262号集体户,身份证号:452226198204296939持有电工作业(低压维修)证,无高空作业操作证,直接经济损失60万元。 

  伤者:叶显金,男,54岁,广西来宾人,彭豪临时聘请来进行机电技院主校区主线架空电力线施工人员,住址:广西来宾市兴宾区正龙乡大安村民委果塘村61号,身份证号:452226196410116936,无电工作业操作证和高空作业操作证,下颌骨骨折,直接经济损失5万元。 

  四、事故发生经过及救援和报告情况 

  201781819:50分左右,在机电技院职工车棚2号东端头,彭豪、叶显金两人正在进行1号电杆距离地面约7米高处拉紧第五条横担(自上而下计算)的电缆,电杆瞬间由南向北突然平地面折断倒下,彭豪、叶显金两人坠落至地面,事故发生后,现场其他施工人员奔向事故现场,对彭豪、叶显金进行施救并拨打“120”急救电话和“110”报警电话。“110”警务及时派出干警到达现场维持现场秩序,“120”医护人员赶到后,立即对彭豪、叶显金进行现场急救,彭豪经抢救无效死亡,叶显金被送往医院进一步治疗。柳州市鱼峰公安分局法医对彭豪进行了尸体表面检验,彭豪符合高处坠落的特征。 

  五、事故现场情况 

  1.柳州市817-19日天气情况 

  2017817日,阴,东南风2级 ,全天气温25-33,当前温度29,体感温度29,相对湿度76%,日出时间06:19 ,日落时间:19:16 。空气质量指数优,穿衣:薄短袖类, 穿衣:薄短袖类,紫外线:中等,运动:不太适宜。 

  2017818日,多云,东南风2级 ,全天气温27-35,当前温度31,体感温度31,相对湿度64%,日出时间06:19 ,日落时间:19:15 。空气质量指数优,穿衣:薄短袖类,紫外线:中等,运动:不太适宜。 

  2017819日,多云,西北风3级 ,全天气温27-35,当前温度32,体感温度32,相对湿度58%,日出时间06:20 ,日落时间:19:14 。空气质量指数优,穿衣:薄短袖类,紫外线:中等,运动:不太适宜。 

  2.事故现场勘验情况 

81820:50分,鱼峰区安全监管局工作人员接到市政府热线指令后,立即派出工作人员赶到现场,对事故现场进行了初步勘验,并于当晚组织事故相关单位召开现场分析会议,协调事故后的相关工作。819日上午9时事故调查组相关成员对事发现场进行详细的勘验和调查取证,确定事故发生广西机电技师学校职工宿舍车棚2号东端头架空电力线施工现场,具体勘验情况如下:①事发现场由南往北共59米长环形混凝土电杆依次排列,折断倒下的电杆为架空线路南端1号电杆,12号杆相距34米,23号杆相距26.5米,34号杆相距31.5米,45号杆相距30.5米。每根电杆顶端有5根长度为1米的横担,每条横担紧固了4条广西顺业线缆有限公司生产的95m19股电缆。②事故现场折断倒下的电杆呈锥体状,电杆长度为9.14米,断面直径0.26米,内空直径0.135米,顶端直径153mm,电杆折断倒下部分为7.7米,遗留在基坑内的电杆长度为1.44米,电杆内置钢筋9根,现场勘查人员测量六根直径分别为:5.07mm5.02mm5.05mm5.03mm5.04mm2.58mm,其他钢筋因条件限制未测量,电杆顶端有5根长度为1米的横担,每条横担紧固了4条广西顺业线缆有限公司生产的95m19股电缆。③1-5号电杆基坑深分别为1.28米、1.15米、1.23米、1.23米和1.3米,直径分别为0.36米、0.37米、0.56米、0.4米和0.45米,基坑内电杆周围采用松软泥土填埋充实。④在机电技师学院8栋住宅楼北墙安装了长度为0.8米、宽度为0.5米、厚度为4.3厘米的角钢,1号电杆距离顶端29.5厘米处通过1根长度为10.9米规格为1.7×7mm斜拉钢丝绳与角钢左起第三个孔相连(该孔边缘至角钢边缘已经被完全拉断),角钢顶部垂直离地面1.84米。 

  3.事故现场使用的电杆质量情况 

  事故发生后,经调查组调查,折断倒下的电杆是柳州市军建水泥电杆厂生产的规格为Φ150×9×B×Y的环形混凝土电杆,该厂向调查组提交了由广西壮族自治区产品质量检验研究院对柳州市军建水泥电杆厂委托检验该规格环形混凝土电杆的《检验报告》和《产品合格证明书》复制件,《检验报告》和《产品合格证明书》均判定所检项目符合GB4623-2006标准要求,我们认为事故现场所使用的柳州市军建水泥电杆厂生产的规格为Φ150×9×B×Y的环形混凝土电杆质量是合格的。 

  六、事故类别 

  高处坠落 

  七、事故原因分析 

  事故调查组对事故现场进行了勘验,对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析,认定事故的原因如下: 

  (一)事故发生的直接原因分析 

  1201797日,鱼峰区安全监管局委托柳州电力勘察设计有限公司对造成事故发生的直接原因进行论证,113日,该公司出具了《广西机电技师学院8·18低压架空线路施工倒杆事故技术分析报告》(以下简称报告),报告结论指出:按柳州市军建水泥电杆厂提供的检验报告(编号:C15-000970),本工程电杆型号规格为Φ150×9×B×Y,其承载力弯矩Mou18.12kn.m。经计算,实际施工时,导线张力对地力矩为220.9 kn.m,折算到电杆承载力弯矩检验位置(距杆底1.5m)的弯矩为188.5 kn.m。当拉线脱出时,此弯矩(导线张力产生的弯矩)完全由电杆承受,此弯矩是电杆最大承载力弯矩的10.4倍(188.5/18.12,远大于电杆的抗弯承载能力,因此折断。采用上述分析报告的分析结果,电杆不能承受抗弯承载能力发生折断,是造成本次高处坠落事故发生的直接原因。 

  (二)事故发生的间接原因 

  1. 美森公司未持有电力工程施工资质或承装《修、试》电力设施许可证承包机电技院学生宿舍空调租赁经营服务项目进行电力工程施工,且不能提交安全生产管理制度、责任制、操作规程和安全教育、安全技术交底的材料,又将电力工程施工劳务分包给无施工劳务资质的个人,该公司的行为是造成本次事故发生的重要原因。 

  2. 黄德,美森公司法定代表人,没有建立本单位主要负责人安全职责,将电力施工劳务分包给无施工劳务资质的个人,没有对施工人员进行安全教育和安全技术交底,虽经常到工地检查,但没有及时发现无电力工程施工资质施工重大安全隐患的存在,其行为是造成事故发生的重要原因。 

  八、事故责任及处理 

  (一)事故责任认定以及对事故责任者的处理意见 

  1. 美森公司,未持有电力工程施工资质或承装《修、试》电力设施许可证,不能提交安全生产管理制度、责任制、操作规程和安全教育、安全技术交底的材料,将施工项目劳务分包给无施工劳务资质的个人,该公司不具备安全生产条件进行电力施工,对“8·18”高处坠落事故的发生负有该公司主体责任不落实导致事故发生的责任,建议由鱼峰区安全生产监督管理局依照安全生产法律法规予以处罚。 

  2.机电技院,将学生宿舍空调租赁经营服务项目电力工程施工发包给未持有电力工程施工资质的美森公司,未及时发现和制止美森公司非法施工的行为,未及时制止和纠正在校教职工违反国家工作人员有关规定的行为,建议将该院领导班子不落实项目领导和管理责任的问题移交广西壮族自治区工业和信息化委员会处理。 

  3.黄德,美森公司法定代表人,未建立健全安全生产责任制、未建立本单位安全生产规章制度和操作规程以及未督促、检查本单位的安全生产工作,将电力工程施工劳务分包给无施工劳务资质的个人,没有对施工人员进行安全教育和安全技术交底,没有及时发现和消除非法施工重大安全隐患,黄德负不落实生产经营单位主要负责人职责的责任,建议由鱼峰区安全生产监督管理局依照安全生产法律法规予以处罚; 

  4. 吴昭,机电技院电气工程系教师,作为国家事业单位在编人员,未持有施工劳务资质承揽施工劳务,在无施工设计方案、无施工方案的情况下盲目进行电力施工,其行为违反了国家工作人员有关规定,建议移交机电技院,由机电技院依照国家工作人员有关规定予以处理; 

  5.彭豪,未持有登高作业资格证,购买不符合技术要求的电杆,在未进行电力施工设计、未制定施工方案的情况下冒险架空电力线施工,安全意识淡薄,请没有电工操作证和高空作业证人员进行架空电力线施工,对事故发生负有违规操作,致使人民生命财产遭受损失的责任,由于彭豪已经死亡,建议免于行政处罚。 

  6.叶显金,在未进行电力施工设计、未制定施工方案的情况下冒险架空电力线施工,安全意识淡薄,对事故发生负有违规操作的责任,由于叶显金在本架空电力线施工中不起主导作用,建议免于行政处罚。 

  7. 杨苗,负责北校区的非架空线路和室内电线安装,未参与主校区电力施工对“8·18”高处坠落事故的发生不负有责任,建议免于行政处罚。 

  (二)事故性质 

  柳州市美森机电设备安装公司“8·18”高处坠落事故是一起生产经营单位安全生产主体责任和主要负责人责任不落实、施工人员违规作业、学校管理责任不落实的安全生产责任事故。 

  九、预防事故重复发生的方法和整改措施 

  1.柳州市美森机电设备安装公司应当吸取教训,建立健全安全生产制度,加强安全管理,落实生产经单位和主要负责人安全生产责任,立即全面开展安全生产隐患排查治理工作,对发现的安全隐患彻底整改,对架空电力线施工重新进行设计,请持有电力工程设计资质的单位制定出设计方案,请持有电力工程施工资质的单位制定施工方案并施工,杜绝再次发生此类安全生产事故。 

  2.机电技院应当充分吸取此次事故的教训,加强项目领导和安全管理,加强项目的安全研判,立即组织开展学习“党政同责、一岗双责、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的安全生产方针以及安全生产知识,使机电技院管理层工作人员安全生产意识和水平得到进一步提高。 

    

  调查组工作人员签名: 

    

    

    

    

    

    

  201839