广西一航建设工程有限公司“7·23”高处坠落一般事故调查报告
2022年3月1日10时0分,我局接到群众投诉举报,反映在广西沪桂食品集团有限公司产业园项目工地发生一起高处坠落事故。经核实,2021年7月23日9时30分左右,广西一航建设工程有限公司施工人员在柳州市鱼峰区洛维工业集中区B-90-1号广西沪桂食品集团有限公司产业园1#厂房外墙抹灰施工时,发生高处坠落,造成1人重伤。
根据《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》(柳政发〔2013〕57号)和《鱼峰区生产安全一般事故报告和调查处理暂行规定》(鱼政办发〔2008〕24号)的有关规定,鱼峰区应急管理局成立广西一航建设工程有限公司“7·23”高处坠落事故调查组,邀请区住房和城乡建设局、区工业园区管委会创新发展局等单位参加,开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过调查取证,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质,提出了对有关单位和人员的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:
一、事故发生单位的基本情况
单位名称:广西一航建设工程有限公司
统一社会信用代码:91450722MA5N44TL6L
类型:有限责任公司(自然人投资或控股)
住所:柳州市葡萄山路7号洛维工业集中区科技孵化器项目2号厂房4-7号
法定代表人:李某江
成立日期:2018年03月29日
持证情况:1.持有玉林市住房和城乡建设局颁发的《建筑业企业资质证书》,证书编号为D345052968;法定代表人:李某江;资质等级:建筑工程施工总承包叁级;机电工程施工总承包叁级;钢结构工程专业承包叁级等。有效期至2023年05月11日。2.持有广西壮族自治区住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》,编号:(桂)JZ安许证字〔2019〕000271;主要负责人:李某江;许可范围:建筑施工;有效期:2019年03月01日至2022年03月01日。
二、事故造成人员伤亡及经济损失情况
伤者:陈某才,男,47岁,抹灰工,公民身份号码:452227************;住址:广西融安县浮石镇谏村村大畔屯26号。
本次事故伤者住院医疗费、护理费已支出约42万元,伤者还在住院治疗,后续各项医疗等费用未明,双方还未达成赔偿协议。截至目前,造成直接经济损失约42万元。
三、事故发生经过、应急救援、报告情况和善后情况
(一)事故发生经过、应急救援情况
2021年7月23日7时30分左右,陈某才、陈某强、陈某国等人先后到达柳州市鱼峰区洛维工业集中区B-90-1号广西沪桂食品集团有限公司产业园项目工地,准备好施工用具后,就从1#厂房二楼的窗户翻越到墙外的门式脚手架踏板上,开始从上往下对外墙进行抹灰施工。9时30分左右,陈某才从脚手架外侧攀爬到下一层踏板的过程中,不慎踩空,从约7米高坠落至地面受伤。事故发生后,现场管理人员黄某金赶到现场,并拨打120,约10分钟左右,120医护人员赶到现场对陈某才进行抢救后,送往广西脑科医院,入院诊断为创伤性脑干出血、创伤性脑血肿、大脑撕裂伤、创伤性大脑水肿、肋骨骨折、肺挫伤、腰椎骨折、胸椎骨折、颈椎多处骨折等,受伤程度为重伤。7月28日,伤者转院至柳州市人民医院。目前,伤者在广西荣誉军人康复医院治疗。
(二)事故报告情况
事故发生后,现场人员向项目经理蓝某泉报告了事故发生的情况,蓝某泉接到事故报告后,未向事故发生地负有安全生产监管管理职责的有关部门报告事故发生情况。2022年3月1日10时左右,鱼峰区应急管理局接到群众投诉举报,反映在广西沪桂食品集团有限公司产业园项目工地发生一起高处坠落事故。鱼峰区应急管理局执法人员到事故现场调查核实时,广西一航建设工程有限公司才提交了1份《广西沪桂食品集团产业园建筑安装总承包工程安全事故报告》,报告了事故发生的情况。经核实属生产安全一般事故。
(三)事故善后情况
事故发生后,广西一航建设工程有限公司及时拨打“120”求救,将伤者送往广西脑科医院治疗。应伤者家属要求,后转院至柳州市人民医院。目前,伤者在广西荣誉军人康复医院接受康复治疗。广西一航建设工程有限公司已为伤者垫付了医疗费、护理费约42万元。广西一航建设工程有限公司与伤者至今未达成赔偿协议。
四、事故现场勘验情况
事发地位于柳州市鱼峰区洛维工业集中区B-90-1号广西沪桂食品集团有限公司产业园项目工地1#厂房。现场勘验时,该工程已基本完工,原事故现场已经灭失,勘验工作无法进行。
五、事故技术分析
现场使用的门式钢管脚手架上下两层踏板之间的高度约1.8米,中间位置安装有钢管护身栏,从上层踏板下移到下层踏板过程中,需穿越脚手架护身栏后再往下攀爬,因脚踏板间距约1.8米,双脚下落的时候视线不易看清、也不易踩到护身栏,且外网挂在护身栏上,脚踩护身栏易打滑。陈某才从脚手架上层攀爬到下层的过程中不慎踩空而坠落。
六、事故类别
高处坠落
七、事故原因分析
经对相关人员询问笔录以及有关取证材料分析,认定事故的原因如下:
(一)直接原因
陈某才冒险从脚手架上层攀爬到下层,下移的过程中不慎踩空而坠落受伤,陈某才个人的不安全意识和不安全行为是造成本事故发生的直接原因。
(二)间接原因
广西一航建设工程有限公司未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训,在一天之内就完成三级安全教育和培训,未对陈某才等人进行安全技术交底,岗前安全生产教育和培训流于形式,未能保证作业人员具备必要的安全知识、熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位安全操作技能,了解事故应急处置措施。广西一航建设工程有限公司的上述行为是造成本事故发生的间接原因。
八、事故性质
广西一航建设工程有限公司“7·23”高处坠落一般事故是一起生产安全事故。
九、对事故有关单位和人员的处理建议
1.陈某才安全意识淡薄,冒险从脚手架攀爬下移,忽视安全,鉴于其受重伤,建议不予以追究其责任。
2.广西一航建设工程有限公司未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训;未对陈某才等人如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。建议由鱼峰区应急管理局依据安全生产法律、法规的规定,对其给予行政处罚。
3.蓝某泉,作为广西沪桂食品集团有限公司产业园项目的项目经理(主要负责人),未及时报告生产安全事故,未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第九条的规定时限报告事故,构成迟报。建议由鱼峰区应急管理局依据安全生产法律、法规的规定,对其给予行政处罚。
十、预防事故重复发生的方法和整改措施
广西一航建设工程有限公司及其主要负责人蓝某泉应深刻吸取这起事故的教训,认真落实企业安全生产主体责任,杜绝类似事故发生。一是要加强对施工现场管理,认真排查和整治事故隐患,保障各项安全管理措施的有效落实;二是要加强施工班组管理,强化劳动纪律,严格落实从业人员安全生产教育和培训制度。三是加强对本单位的安全生产工作检查,及时发现并消除事故隐患,及时制止和纠正冒险作业、违反操作规程的行为,督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。
调查人员签名:
2022年 4月 13 日