2022年5月22日11时20分左右，在柳州市鱼峰区里雍镇龙朝屯后岭闸麻朝空地碎木加工场，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，鱼峰区人民政府成立了柳州市里雍镇“5·22”机械伤害事故调查组，调查组成员由区应急管理局、区总工会、区人力资源和社会保障局、区市场监督管理局、区自然资源局、公安鱼峰分局、里雍镇党委等部门和单位组成。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生主要涉及的人员情况

1.张某华，男，里雍镇龙朝屯后岭闸麻朝空地（事故发生地）使用者；公民身份号码：450324************；联系电话：1557722****；身份证住址：广西全州县某某镇某某村委某某村某号，现临时住址：里雍镇龙朝屯********内。

2.陈某勇，男，柳州市某某木业有限公司主要负责人；公民身份号码：450326************；联系电话：1387832****；身份证住址：广西桂林市某某区某某南路某号****。

3.吴某梅，女，张某华请的里雍镇龙朝屯后岭闸麻朝空地碎木加工场杂工；公民身份号码：452228************；身份证住址：广西三江侗族自治县某某乡某某村某某屯**号之*。

二、土地出租相关情况

1.土地合作协议的签订

为激活村集体经济，2021年10月8日，里雍镇里雍社区股份经济合作联社与某某木业有限公司签订《合作协议书》，里雍镇里雍社区股份经济合作联社将里雍镇龙朝屯后岭闸麻朝空地提供给柳州市某某木业有限公司用于木材加工项目，协议规定：里雍镇里雍社区股份经济合作联社每年获得保底分红2万元。

2.土地再出租协议的签订

2021年12月9日，柳州市某某木业有限公司主要负责人陈某勇与张某华签订《场地租赁合同》，将约5亩的里雍镇龙朝屯后岭闸麻朝空地租赁给张某华用于木材厂开发使用，协议规定：每年租金7万元，陈某勇提供场地的土地、水电等相关手续，张某华独自自主生产经营，在生产经营期间所产生的债权、债务、生产安全由张某华自行承担。2021年12月15日,张某华向陈某勇交付了场地租金7万元，场地使用期限为2021年12月31日至2022年12月31日。

3.《营业执照》办理情况。

2022年4月19日，张某华开办的碎木加工场开始试生产，将细小的桉树原木破碎成长约3厘米的碎木片，供应给柳州市某某木业有限公司。截止到5月22日，张某华开办的碎木加工场未办理《营业执照》。

三、人员伤亡情况及经济损失情况

1.人员伤亡情况

死者：吴某梅，女，里雍镇龙朝屯后岭闸麻朝空地碎木场杂工；公民身份号码：452228************；身份证住址：身份证住址：广西三江侗族自治县某某乡某某村某某屯**号之*。

2. 经济损失情况

2022年6月13日，张某华与死者家属谭某现签订《死亡补偿协议书》，张某华一次性补偿给谭某现伤葬费、死亡补偿金、赡养费、交通费、住宿费、精神抚慰金75万元，截至目前，已经付给谭某现10万元，意外保险金和余款在年内完成付款。120费用500元、善后招待约2万元，合计经济损失77.05万元。

四、事故发生经过、应急救援和报告情况

（一）事故发生经过。

2022年5月22日上午，吴某梅、谭某现（吴某梅的丈夫）、陆某局三人在碎木场作业，谭某现负责操作抓木机抓举桉树原木到木材剥皮机的下料口，吴某梅负责剥离经木材剥皮机剥皮后剩下未能剥离部分的桉树皮，陆某局负责整理货车车厢内的碎料，11时20分左右，谭某现从货车驾驶楼左部爬上车厢边缘观察碎木装载情况后下到地面走向车厢后部，此时，吴某梅的右手臂被卷入带式输送机东南端滚筒，造成其右手臂与身体完全离断，发出“啊、啊、啊”的叫喊声。

（二）事故救援情况。

事故发生后，谭某现听到吴某梅的呼叫，立即奔向配电箱并关闭了电源，跑到集装箱办公室叫管理人员李某明，两人一起奔向事故现场。然后，李某明拨打了120求救电话，120指派里雍卫生院出现场。

11时24分，李某明打电话给张某华，张某华立即从红花水电站赶往事故发生处，到现场后，张某华见120 还未到达现场，立即驱车到达里雍卫生院，同时催促医务人员抓紧时间去现场，里雍卫生院医务人员到达现场后，对吴某梅进行了现场抢救，但吴某梅因失血过多抢救无效死亡。

（三）事故报告情况

5月25日12时，区应急管理局接到里雍镇人民政府关于里雍镇龙朝屯后岭闸麻朝空地碎木场于5月22日11时20分发生安全生产事故的正式报告。立即派出工作人员赶赴事故现场，对事故现场进行了确认和勘验，同时向局主要领导和市应急管理局报告了初步了解到的事故发生情况。

五、事故现场情况

1.天气情况

2022年5月21日，小雨，北风2级，18-25度，相对湿度92%，紫外线最弱。

2022年5月22日，小雨，北风3级，19-24度，相对湿度96%，紫外线最弱。

2022年5月23日，小雨到暴雨，东北风2级，17-23度，相对湿度98%，紫外线最弱。

2022年5月24日，小雨，北风2级，20-25度，相对湿度94%，紫外线最弱。

2022年5月25日，小雨到中雨，东北风1级，22-27度，相对湿度85%，紫外线最弱。

2. 事故现场勘验情况

带式输送机为张某华自制，钢结构，呈东南—西北向，长7.94米、宽135厘米，两端滚筒长118厘米、直径28厘米，传送带为橡胶材质，宽99.4厘米，与相邻小滚筒中心距离为38.4厘米，两滚筒边缘之间距离为15厘米，紧急制动开关位于西北端南侧90厘米处；事故发生在带式输送机东南端南侧，滚筒中心距离地面113厘米，刮板距离东南端滚筒南、北侧分别为138厘米、196厘米，滚筒南侧周边遗留有喷溅血迹，距离该滚筒1米的地上遗留有大量血迹。

六、技术分析

从收集到的短视频可以看到，吴某梅右手臂已经与身体离断，右手戴有手套，吴某梅将右手伸入旋转中的滚筒易挤夹部位，滚筒将手套卷入滚筒外缘与传送带之间，同时将右手带入，进而将整个手臂带入滚筒外缘与传送带之间，强大的拉扯力造成吴某梅手臂与身体离断，吴某梅因手臂动脉血管离断造成短时间内失血过多死亡。

七、事故类别

机械伤害。

八、事故原因分析

通过收集到的证据以及现场遗留证据分析，认定事故的原因如下：

（一）事故发生的直接原因

吴某梅将戴有手套的右手伸入正在旋转的滚筒易挤夹部位，手臂被带入滚筒外缘与传送带之间，强大的拉扯力造成吴某梅手臂与身体离断，吴某梅的不安全行为是造成本次事故发生的直接原因。

（二）事故发生的间接原因

张某华自制的带式输送机滚筒易挤夹部位未进行防护，不符合《带式输送机安全规范》（GB17784-2013）4.1.2关于“滚筒的防护”的要求，其行为是造成本次事故发生的间接原因。

九、事故性质

里雍镇“5·22”机械伤害事故是一起生产安全事故。

十、对事故有关责任人员的处理建议

1.对死者吴某梅的处理建议

吴某梅在机器运转时将手伸入带式输送机易挤夹部位，违反“禁止机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作”常识性的禁止行为，由于吴某梅已经死亡，建议对吴某梅不予以行政处罚。

2.对张某华的处理建议

张某华，一是未取得《营业执照》擅自经营，其未取得《营业执照》擅自经营的行为移送鱼峰区市场监督管理局处理；二是张某华自制不符合国家强制性安全规范的带式输送机用于生产，间接造成事故发生，由于张某华属于自然人，不属于《中华人民共和国安全生产法》的调整对象，建议对张某华不予以行政处罚。

3.对里雍镇政府及公职人员的处理建议

鉴于里雍镇政府在事故发生后，未能按照事故报告的时限报告事故，建议将事故迟报方面的问题线索及相关材料，移交鱼峰区纪委监委依法依规调查处理。

十一、预防事故重复发生的方法

本次事故反映出自然人对安全生产法律法规及安全标准的认识不足，下一步为防止类似事故的发生，鱼峰区自然资源局、里雍镇政府应采取各种方式加大宣传《中华人民共和国安全生产法》等法律法规及标准，加强企业安全生产执行力度和标准的检查，逐步提升公民安全意识和遵守法律意识，一旦发现存在违反安全生产法律法规的行为，要立即制止。

鱼峰区自然资源局要立即开展林业木材加工企业安全检查，特别是使用带式输送机的企业，督促木材加工企业加强带式输送机防易挤夹措施的落实，防范类似事故发生。

里雍镇要吸取本次事故教训，认真组织学习安全生产法律法规及柳州市有关紧急信息报送规定，从思想上行动上杜绝紧急信息迟报的类似事件发生。

张某华虽然在事故发生39天后办理了《营业执照》，但为防止类似事故再次发生，其仍需要建立《带式输送机安全操作规程》并开展全员安全教育培训，提高员工安全意识。

调查组工作人员签名：

2022年7月20日