2022年8月13日18时0分，我局接到泛北建设股份有限公司卢某明电话报告，称在柳州市螺蛳粉原材料基地工程-3#办公楼六层室内，发生一起高处坠落事故，伤者已送医救治。经核实，2022年8月13日16时0分左右，在泛北建设股份有限公司柳州市螺蛳粉原材料基地项目工地内，水电安装班组工人刘某雄在工地在建3#办公楼六层室内从事安装作业时，从人字梯上高坠至地面，造成1人重伤。伤者于9月29日01时55分（47天后）在市人民医院医治无效后死亡。根据《生产安全事故统计调查制度》有关要求：“事故发生 30日内（火灾、道路运输事故发生7日内）伤亡人员发生变化的，应及时补充完善伤亡人员情况，并纳入事故统计”，此次事故按照重伤事故开展调查。

根据《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）和《鱼峰区生产安全一般事故报告和调查处理暂行规定》（鱼政办发〔2008〕24号）的有关规定，鱼峰区应急管理局成立泛北建设股份有限公司“8·13”高处坠落重伤事故调查组，邀请区住房和城乡建设局、区工业园区管委会创新发展局等单位参加，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，提出了对有关单位和人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位的基本情况

1.建筑施工单位

单位名称：泛北建设股份有限公司

统一社会信用代码：91450200768926230B(3-1)

类型：其他股份有限公司（非上市）

住所：柳州市瑞康路18号金麟中心XX室

法定代表人：梁某嵘

成立日期：2004年12月22日

持证情况：1.持有广西壮族自治区住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号为D245002995；法定代表人：梁某嵘；资质等级：建筑工程施工总承包壹级；地基基础工程专业承包壹级；起重设备安装工程专业承包壹级；电子与智能化工程专业承包壹级；消防设施工程专业承包壹级；防水防腐保温工程专业承包壹级；建筑装修装饰工程专业承包壹级；建筑机电安装工程专业承包壹级；建筑幕墙工程专业承包壹级；钢结构工程专业承包贰级等。有效期至2022年12月31日。2.持有广西壮族自治区住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，编号：（桂）JZ安许证字〔2005〕000733；主要负责人：梁某嵘；许可范围：建筑施工；有效期：2020年04月14日至2023年04月14日。

2.劳务分包单位

单位名称：广西秉鸿建筑劳务有限公司

统一社会信用代码：91450900MA5Q61J14T(1-1)

类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）

住所：柳州市东环大道马鹿山XX栋

法定代表人：严某飞

成立日期：2020年12月18日

持证情况：持有广西壮族自治区住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，编号：（桂）JZ安许证字〔2021〕000855；主要负责人：严某飞；许可范围：建筑施工；有效期：2021年03月31日至2024年03月31日。

二、事故造成人员伤亡及经济损失情况

伤者：刘某雄，男，39岁，水电安装工，公民身份号码：452223************；住址：广西鹿寨县黄晚冕镇旧街村XX屯XX号。刘某雄2021年7月1日与广西秉鸿建筑劳务有限公司签订有《农民工劳动合同书》,于2022年2月17日，到泛北建设股份有限公司柳州市螺蛳粉原材料基地项目工地从事水电安装工作。

本次事故伤者住院医疗费、护理费已支出约50万元，伤者于47天后在市人民医院医治无效后死亡。截至目前，造成直接经济损失约170万元。

三、事故发生经过、应急救援、报告和善后情况

（一）事故发生经过、应急救援情况

2022年8月13日16时00分左右，水电安装班工人刘某雄在柳州市螺蛳粉原材料基地工程-3#办公楼六层室内从事桥架（线槽）盖板安装，在人字梯（直径2.5cm圆形钢管焊接自制）上进行安装作业时，不慎从人字梯上跌落至地面受伤。16时00分班组长陈某锦三次拨打电话给刘某雄，刘某雄均未接听，即上楼查看。看到刘某雄已躺在地上，耳朵流血，身边有呕吐物，能微弱发声，没有完全昏迷。陈某锦立即报告了施工员许某明和安全员李某根，10分钟后工地救援人员将伤者刘某雄抬到私家车上，就近送往广西脑科医院救治。

伤者刘某雄入院诊断为：特重度颅脑外伤--弥漫性轴索损伤、脑疝、双侧额颞叶及右侧顶叶脑挫裂伤；双侧额颞部硬膜下出血，右侧颞顶部硬膜外血肿；颅底骨折；右侧颞骨骨折；头皮挫伤；右侧第 4肋骨折；右肺上叶挫伤；胸12椎压缩性骨折；颈椎退形性变，受伤程度为重伤。

（二）事故报告情况

事故发生后，当日现场安全员李某根向项目经理卢某明报告了事故发生的情况，卢某明接到事故报告后，当日18：00时左右，鱼峰区应急管理局接到工地的事故情况报告，2022年8月14日收到泛北建设股份有限公司的书面报告。2022年8月13日晚在公安技术员勘察现场排除治安刑事案件可能后，鱼峰区应急管理局随后介入生产安全事故调查。

（三）事故善后情况

事故发生后，泛北建设股份有限公司立即组织人员将伤者送往最近的广西脑科医院抢救。应家属要求于8月14日17：25转院至柳州市工人医院继续治疗，之后按柳州市工人医院建议，伤者又于8月26日13：00左右转入柳州市人民医院。目前，泛北建设股份有限公司公司已为伤者垫付医疗费、护理费约50万元，由于伤者刚于9月29日01时55分（47天后）死亡，社保理赔程序刚启动，后序赔偿事宜正有序进行。

四、事故现场勘验情况

事故发地点位于柳州市鱼峰区洛维工业园区内泉南高速和葡萄山路东北侧，柳州市螺蛳粉原材料基地工程-3#办公楼六层室内。现场勘验时，室内有一副人字梯（直径2.5cm圆形钢管焊接自制）垂直高度250cm，底层开度93cm，第四级中间部位有限位作用的“限位拉绳”，但限位绳未完全打开，未安装踏板，踏棍为圆形且未加工成凸凹波纹形、锯齿形、压花的防滑表面或采用防滑材料涂层；楼层内空高为360cm，东南角上方安装有一线槽，线槽作业面距地高度306cm，地面遗留有一线槽盖板；人字梯东侧一角（北角）距东面墙体46.5cm，人字梯一角（南角）距东面墙30cm，人字梯南侧一角（东角）距南面墙17cm，人字梯一角（西角）距南面墙13cm；室内地面为平整水泥地面，地面遗留有明显的血迹和呕吐物，执法人员现场进行拍照摄像取证。

五、事故技术分析

刘某雄一手拿着线槽盖板，一手扶着人字梯，两只脚踩在人字梯光滑的踏棍上，踏棍上表面未加工成凸凹波纹形、锯齿形、压花的防滑表面或采用防滑材料涂层,且踏棍与鞋子的横向接触面积很小，摩擦力也接近为零，脚底打滑致使其坠落至地面。刘某雄倒地时戴有安全帽，但没有按照规范系好“下颏带”（安全帽的组成部分），安全帽在刘某雄失足高坠后没有起到应有防护作用，导致其头部受到重伤。

六、事故类别

高处坠落

七、事故原因分析

经对相关人员询问笔录以及有关取证材料分析，认定事故的原因如下：

1. 直接原因

刘某雄使用不符合安全要求的金属支架梯（直径2.5cm圆形钢管焊接自制）进行高处作业，个人不安全意识和行为是造成本事故发生的直接原因。

（二）间接原因

泛北建设股份有限公司一是未按照规定对刘某雄等从业人员进行安全生产教育和培训，“三级”安全教育少于法定24个学时，对刘某雄等从业人员安全生产教育和培训流于形式，未能保证从业人员具备必要的安全知识和安全意识。二是项目工地水电安装班组携带不符合《便携式金属梯安全要求》（GB 1242-2007)3.7和4.9要求的“便携式金属支架梯”进场施工，现场刘某雄未规范佩戴安全帽。泛北建设股份有限公司作为施工主体单位安全隐患排查不到位，未及时发现并消除事故隐患。三是广西秉鸿建筑劳务有限公司，作为劳务分包单位没有对被派遣劳动者进行必要的安全教育和培训。上述行为是本次事故发生的间接原因。

八、事故性质

泛北建设股份有限公司“8·13”高处坠落一般事故是一起生产安全事故。

九、对事故有关单位和人员的处理建议

1.刘某雄安全意识淡薄，在人字梯上作业不谨慎，忽视安全，鉴于其受重伤，建议不予以追究其责任。

2.泛北建设股份有限公司未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，现场隐患排查不到位，未及时发现并消除事故隐患。建议由鱼峰区应急管理局依据安全生产法律、法规的规定，对其给予行政处罚。

3.广西秉鸿建筑劳务有限公司，作为劳务分包单位没有对被派遣劳动者进行必要的安全教育和培训。建议由鱼峰区应急管理局依据安全生产法律、法规的规定，对其给予行政处罚。

十、预防事故重复发生的方法和整改措施

1.泛北建设股份有限公司应深刻吸取这起事故的教训，认真落实企业安全生产主体责任，杜绝类似事故发生。一是有针对性地加强对施工现场管理，重点开展安全设备和劳动工具的安装、使用必须符合国家标准和行业标准的专项检查；二是要严格落实从业人员安全生产教育和培训制度，保证从业人员三级安全教育达到24学时，确保作业人员具备必要的安全知识、熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位安全操作技能，从本质上提高从业人员的安全意识；三是加强对本单位的安全生产工作检查，落实安全风险分级管控和生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患，及时制止和纠正冒险作业、违反操作规程的行为，杜绝再次发生生产安全事故。

2.广西秉鸿建筑劳务有限公司，作为劳务分包单位也应当吸取这起事故的教训，认真落实劳务分包企业的分包责任。必须严格执行建筑行业的法律法规，进场施工作业时所用设施设备、劳动工具必须要符合法律规定的国家标准和行业标准，劳务派遣前要依法为从业人员购买工伤保险，进行必要的安全教育，提高安全施工水平。

调查人员签名：

2022年9月30日