柳州市鱼峰区万宇游泳池“7·30”淹溺一般事故调查评估报告
为推动生产安全事故防范和整改措施有效落实,根据《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》(安委办〔2021〕4号)有关规定,鱼峰区安全生产委员会办公室按照《鱼峰区人民政府关于授权鱼峰区安全生产委员会办公室组织实施鱼峰区一般生产安全事故调查评估工作的通知》(鱼政发〔2021〕16号)要求,组织成立了由区总工会、区应急管理局、区劳动保障监察大队、公安鱼峰分局、区文旅中心等部门组成柳州市鱼峰区万宇游泳池“7·30”淹溺一般事故调查评估工作组(以下简称事故调查评估组)。事故调查评估组以“强化措施、落实整改、警示预防、安全生产”为主旨,通过资料审查、座谈问询、查阅文件、走访核查等方式进行评估,为有效落实政府属地管理责任、部门监管责任和企业安全生产主体责任提供有利契机,全力确保事故防范及整改措施落实到位,有效遏制事故发生。现将本次事故评估工作报告如下:
一、事故概况
2021年7月30日20:39分左右,在龙潭路43号柳州市龙潭公园内的柳州市鱼峰区万宇游泳池深水区,发生一起淹溺事故,造成1人死亡。
调查组采集到的万宇游泳池事故现场监控显示,7月30日20时12分34秒,牙某强和卢某(牙某强的初中同学)前后进入万宇游泳池营业厅,两人购买游泳票后,于20时14分19秒通过匝道进入游泳池,两人上身T恤均存在大量汗渍未干透,两人均未观看位于匝道南侧墙上的《龙潭游泳池游客须知》,检票员也未对卢某和牙某强进行任何提醒和阻拦。29分24秒,牙某强将身体浸入标高1.6米深水区的水中,29分49秒,牙某强坐回到深水区与浅水区隔离带北侧竖起第三个隔离圆盘的深水区一侧边缘,31分37秒,牙某强持A字游泳板再次入水,39分01秒,牙某强在深水区距离隔离大圆盘东侧中心约10米处游泳时滑入水中,39分07秒,位于游泳池北侧的现场救生员龙某金发现牙某强使用的A字游泳板漂浮在水面,未见牙某强,立即用对讲机呼叫其他救生员寻找,然后立即跑到溺水处附近寻找牙某强,39分26秒,先后有龙某金、韦某愿和左某呈3名救生员跳入深水区并潜入水中寻找牙某强,20时42分10秒,牙某强被救生员韦某愿发现并托举出水面,20时42分31秒,牙某强被送到深水区与浅水区隔离带南侧的大圆盘处,救生员队长韦某望立即对牙某强施以心肺复苏和人工呼吸直至120 医护人员到达现场。 20时53分,120医护人员到达现场,对牙某强进行了现场抢救,21时02分将牙某强运回到市工人医院急诊医学科抢救,23时07分,牙某强经抢救无效死亡。
7月31日11时12分,区应急管理局接到鱼峰区政府办公室应急分管负责人电话,称7月30日晚20时30分左右,在龙潭公园游泳池发生一起溺水事故,要求核实是否为生产安全事故,接到报告后,我局工作人员到达现场了解情况,经核实事故的基本情况后,我局向柳州市应急管理局、鱼峰区人民政府报告了事故的情况。并依法成立了由区总工会、区应急管理局、区劳动保障监察大队、公安鱼峰分局、区文旅中心等部门组成的柳州市鱼峰区万宇游泳池“7·30”淹溺一般事故调查评估工作组(以下简称事故调查组)。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议,在尊重事实、科学严谨的基础上,于2021年9月27日完成了《柳州市鱼峰区万宇游泳池“7·30”淹溺一般事故调查报告》。2021年10月21日,鱼峰区人民政府对该调查报告进行了批复,同意事故调查组对事故原因的分析,同意将事故定性为安全生产责任事故的认定和处理意见,并同意结案。
二、调查报告中提出的事故防范措施和建议
1.万宇游泳池应当吸取本次事故教训,一是投入安全生产专门资金,对游泳池的达标性进行检测,立即办理《高危险性体育项目经营许可证》;二是立即制定并在营业厅明显位置张贴《游泳禁忌》警告性告知,检票员加强审视入池游客,发现存在游泳禁忌情况一律不予以入池,杜绝类似事故再次发生。
2. 柳州市龙潭公园管理处应当吸取本次事故教训,加强公园安全管理,立即在管理的辖区范围内开展全方位安全检查特别是合法合规性检查和重大安全隐患检查,全面提升安全管理水平,杜绝类似事故再次发生。
3. 鱼峰区文化体育广电和旅游局,也要吸取本次事故教训,提高履行文化、体育、旅游安全的综合协调和监督管理职责的能力,加强体育行业监督管理。举一反三,以高度负责的态度履行体育行业属地安全监管职责,扎实全面开展鱼峰辖区高危险性体育项目经营安全检查,立即督促指导未取得《高危险性体育项目经营许可证》的高危险性体育项目经营场所到市审批局申请办理《高危险性体育项目经营》,对不合法不合规的游泳池一律上报柳州市体育局,配合柳州市体育局做好相关行政处罚工作,杜绝类似事故再次发生。
三、评估工作过程
事故调查评估组严格按照国务院安委办印发的《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》有关要求,开展事故调查评估工作。一是资料审查,调阅事故原始档案、事故调查报告,查阅相关文件资料;二是座谈问询,了解事故涉及的相关部门单位整改工作开展情况;三是查阅文件,查看相关会议记录(纪要)、文件资料、相关文书、财务凭证、缴费凭证等有关材料;四是走访核查,赴事故有关责任单位实地检查整改措施落实情况。
四、事故防范和整改措施落实情况
(一)事故整改措施落实情况
1、柳州市鱼峰区万宇游泳池认真吸取本次事故教训,积极按照整改要求落实各项整改工作。一是按规定投入了安全生产专项资金,对游泳池的达标性进行检测;二是立即制定并在营业厅明显位置张贴《游泳禁忌》警告性告知,检票员加强审视入池游客,发现存在游泳禁忌情况一律不予以入池,杜绝类似事故再次发生。
2、柳州市龙潭公园管理处吸取本次事故教训,加强公园安全管理,立即在管理的辖区范围内开展全方位安全检查特别是合法合规性检查和重大安全隐患检查,全面提升安全管理水平。
3、 鱼峰区文化体育广电和旅游局:1、落实安全生产主体责任。要求进一步落实游泳场馆的安全生产责任,建立应急小组和相关台账资料,做好全员教育,要求从思想上、行动上高度重视,确保责任到位、工作落实,牢固树立安全生产红线意识,坚守安全生产底线。2、健全培训内容,多渠道开展安全宣传。季节性泳池开放前组织全区游泳场馆安全培训,签订承诺书和安全责任书。通过游泳场馆微信群和QQ群,将相关安全告示、文明城市创建检查、安全事故案例、处罚信息等进行宣贯。3、加大安全生产检查力度,全面排查隐患。坚持底线思维、问题导向,夏季高峰期开展游泳场馆专项检查。对常年性泳池两周检查一次,暑期高峰期检查次数达两百余次。其他时间加强双随机抽查和跨部门检查力度。
(二)责任追究落实情况
鱼峰区应急管理局对柳州市鱼峰区万宇游泳池负责人赖某万作出了罚款叁万元(¥30000.00)的行政处罚。
截至2022年5月5日,该罚款已缴至指定银行。
五、总体评估意见
此次对柳州市鱼峰区万宇游泳池“7·30”淹溺一般事故整改措施落实情况检查评估,贯彻落实了习近平总书记关于安全生产重要指示精神,推动了各有关部门和单位吸取事故教训,健全完善了安全生产长效机制,有效遏制了同类安全生产事故的重复发生,进一步推动了企业落实安全生产主体责任,使企业安全生产责任制落实到位、隐患排查治理到位、安全管理到位,对一些违法违规行为查处和制止,及时消除了生产安全事故隐患。
事故有关责任单位和责任人总体能够按照国家有关安全生产法律法规落实安全生产主体责任,但在安全管理上存在一定的不足和差距。建议有关单位和个人要加强安全管理,突出重点,加强管控,将安全隐患治理工作放到首位,将安全隐患消灭在萌芽状态,做到警钟长鸣。
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事故调查评估组工作人员签名:
2022年 10月13日