为推动生产安全事故防范和整改措施有效落实，根据《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4号）有关规定，鱼峰区安全生产委员会办公室按照《鱼峰区人民政府关于授权鱼峰区安全生产委员会办公室组织实施鱼峰区一般生产安全事故调查评估工作的通知》（鱼政发〔2021〕16号）要求，组织成立了由常务副区长徐进辉任组长，区应急管理局、区总工会、区劳动监察保障大队、区市场监督管理局综合执法大队、区司法局、鱼峰公安分局、五里亭街道办事处等部门组成的柳州市鱼峰区荣军路258号食上宵夜烤吧二楼 “8·9”触电一般事故调查评估工作组（以下简称事故调查评估组）。事故调查评估组以“强化措施、落实整改、警示预防、安全生产”为主旨，通过资料审查、座谈问询、查阅文件、走访核查等方式进行评估，为有效落实政府属地管理责任、部门监管责任和企业安全生产主体责任提供有利契机，全力确保事故防范及整改措施落实到位，有效遏制事故发生。现将本次事故评估工作报告如下：

一、事故概况

2021年8月9日21时20分左右，在柳州市鱼峰区荣军路258号食上宵夜烤吧X楼内，发生一起触电事故，造成1人死亡。

8月9日12时30分，巫某、黄某业、覃某华等3人来到食上宵夜烤吧X楼，整理音响线路，18时，3人外出吃晚饭，19时30分，返回施工现场施工，施工时使用了一台CANYA创亚牌100瓦便携式照明灯进行施工照明。约20时，梁某荣到达现场，20时30分，高某文到达现场，两人搬动施工用的脚手架到施工处后，开始进行灯光供电线路整理，21时左右，陶某琦到达现场，高某文、梁某荣和陶某琦三人共同整理灯光供电线路，高某文站在舞台南侧的人字梯上负责找线路，梁某荣和陶某琦站在脚手架的1层半踏板上负责在舞台北侧拉扯高某文找出的线路，期间为了方便施工，梁某荣和陶某琦搬动过两次脚手架。21时20分，触电事故发生，梁某荣将陶某琦抱住，高某文和巫某站在脚手架1层踏板上，将陶某琦传送给地面其他人员，地面其他人员将陶某琦放置地面，梁某荣立即对陶某琦进行人工呼吸和心肺复苏术，同时高某文拨打120求救，约3分钟后， 120医护人员赶到，对陶某琦进行了1个多小时的抢救，最终抢救无效，陶某琦死亡。事故发生后，110民警也赶到现场并通知法医到现场对陶某琦进行尸表检验，排除了刑事案件，但未能确定死因。

8月9日23时44分，鱼峰区应急管理局接到网格指挥中心电话，称鱼峰区荣军路赣丰建材市场旁边食上烤吧由一工人装修不当触电死亡，要求核实处理。接到电话后，鱼峰区应急管理局立即派出两名工作人员赶到现场，对事故发生的单位、时间和人员伤亡情况等基本情况进行了初步核实，未能直接判定为生产安全事故，同时向柳州市应急管理局报告了事故发生基本情况。8月10日，鱼峰区应急管理局和死者家属共同委托柳州市方正司法鉴定所对陶某琦死因进行司法鉴定，9月10日，柳州市方正司法鉴定所出具《柳州市方正司法鉴定所司法鉴定意见书》（以下简称《意见书》）（柳方司鉴〔2021〕法病鉴字第144号），《意见书》指出：组织病理检验提示：陶某琦左足底、头顶部皮肤：符合电流斑改变；心：右心室心外膜灶性出血，据此分析死者符合电击致死。

鱼峰区人民政府在事故发生后依法成立了由区应急管理局、区总工会、区劳动监察保障大队、区市场监督管理局综合执法大队、区司法局、鱼峰公安分局、五里亭街道办事处等有关负责同志参加的食上宵夜烤吧“8·9”触电事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议，在尊重事实、科学严谨的基础上，于2021年10月21日完成了《柳州市鱼峰区荣军路258号食上宵夜烤吧二楼 “8·9”触电一般事故调查报告》。2021年10月29日，鱼峰区人民政府对该调查报告进行了批复，同意事故调查组对事故原因的分析，同意将事故定性为安全生产责任事故的认定和处理意见。

二、调查报告中提出的事故防范措施和建议

1. 柳州市博韵音响工程有限公司，应当吸取本次事故教训，建立健全安全生产管理制度、安全生产责任制和操作规程，加强对务工人员的安全教育培训，以此案例教育警醒务工人员，杜绝类似事故再次发生。

2. 柳州市博韵音响工程有限公司主要负责人巫某，也应总结经验，认真吸取本次事故教训，从各项安全生产责任制和操作规程的建立到实施、施工现场安全隐患的检查和治理等，全方位消除安全生产事故隐患，确保在安全的前提下生产经营。

三、评估工作过程

事故调查评估组严格按照国务院安委办印发的《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》有关要求，开展事故调查评估工作。一是资料审查，调阅事故原始档案、事故调查报告，查阅相关文件资料；二是座谈问询，了解事故涉及的相关部门单位整改工作开展情况；三是查阅文件，查看相关会议记录（纪要）、文件资料、相关文书、财务凭证、缴费凭证等有关材料；四是走访核查，赴事故有关责任单位实地检查整改措施落实情况。

四、事故防范和整改措施落实情况

（一）事故整改措施落实情况

1、柳州市博韵音响工程有限公司认真汲取本次事故教训，举一反三，积极建立健全安全生产管理制度、安全生产责任制和操作规程，加强了对作业人员的岗位安全培训，督促特种作业人员落实岗位安全操作规程，做好特种作业现场安全监护，杜绝类似事故再次发生。

2、柳州市博韵音响工程有限公司主要负责人巫某，认真吸取本次事故教训，建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，加强了对施工现场安全监管工作，对安全设施、设备进行了维护，全方位消除安全生产事故隐患，确保在安全的前提下生产经营。

（二）责任追究落实情况

1.鱼峰区应急管理局对柳州市博韵音响工程有限公司作出了罚款贰拾壹万元（¥210000.00）罚款的行政处罚。

2.鱼峰区应急管理局对柳州市博韵音响工程有限公司主要负责人巫锋作出了贰万陆仟伍佰元（¥26500.00）罚款的行政处罚。

截至2022年10月13日，柳州市博韵音响工程有限公司及主要负责人巫某的罚款仍未缴至指定银行。现我局已向鱼峰区人民法院申请强制执行程序。

五、评估发现的主要问题和工作建议

（一）严格落实企业主体责任，健全安全责任管理体系方面。事故责任单位落实主体责任的主动性需要进一步加强，特别是要强化落实全员安全生产责任制。建议根据2021年新修订的《安全生产法》进一步修订补充完善安全生产责任制，加强学习，按规定实施。

（二）开展安全隐患排查工作方面。事故发生后，事故责任单位开展了安全隐患排查工作，规范了日常管理工作，但忧患意识仍然不足，从业人员对自身岗位存在的安全风险掌握的还不够不全面，岗位风险因素辨识不全。 建议强化从业人员的安全教育，建立健全各项安全考核机制，严格企业内部监督考核，促进从业人员牢固掌握岗位风险，杜绝违章作业。

六、总体评估意见

此次对柳州市鱼峰区荣军路258号食上宵夜烤吧二楼 “8·9”触电一般事故整改措施落实情况检查评估，贯彻落实了习近平总书记关于安全生产重要指示精神，推动了各有关部门和单位吸取事故教训，健全完善了安全生产长效机制，有效遏制了同类安全生产事故的重复发生，进一步推动了企业落实安全生产主体责任，使企业安全生产责任制落实到位、隐患排查治理到位、安全管理到位，对一些违法违规行为查处和制止，及时消除了生产安全事故隐患。  

事故有关责任单位和责任人总体能够按照国家有关安全生产法律法规落实安全生产主体责任，但在安全管理上存在一定的不足和差距。建议有关单位和个人要加强安全管理，突出重点，加强管控，将安全隐患治理工作放到首位，将安全隐患消灭在萌芽状态，做到警钟长鸣。

事故调查评估组工作人员签名：

2022年10月13日