柳州市得华食品有限公司“7·14”触电一般事故调查评估报告
为推动生产安全事故防范和整改措施有效落实,根据《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》(安委办〔2021〕4号)有关规定,鱼峰区安全生产委员会办公室按照《鱼峰区人民政府关于授权鱼峰区安全生产委员会办公室组织实施鱼峰区一般生产安全事故调查评估工作的通知》(鱼政发〔2021〕16号)要求,组织成立了由原事故调查部门鱼峰区应急管理局执法人员组成柳州市得华食品有限公司“7·14”触电一般事故调查评估工作组(以下简称事故调查评估组)。事故调查评估组以“强化措施、落实整改、警示预防、安全生产”为主旨,通过资料审查、座谈问询、查阅文件、走访核查等方式进行评估,为有效落实政府属地管理责任、部门监管责任和企业安全生产主体责任提供有利契机,全力确保事故防范及整改措施落实到位,有效遏制事故发生。现将本次事故评估工作报告如下:
一、事故概况
2021年7月14日8时50分左右,在柳州市鱼峰区洛园路XX号柳州市得华食品有限公司发生一起触电事故,造成1人重伤。伤者于8月21日11时19分(38天后)在医院医治无效后死亡。
事故发生后柳州市得华食品有限公司维修部电工伍某庆把蓝某明扶正,对他进行人工呼吸抢救,并叫陈某松向主管黄某汇报,黄某一边拨打120报警求救,一边赶到三楼现场。大约10分钟后,120医护人员到达现场抢救,后将伤者送往广西脑科医院救治。7月16日下午,伤者转入柳州市人民医院继续治疗,事故发生38天后,8月21日11时19分蓝某明在柳州市人民医院医治无效后死亡。
事故发生后,维修部主管黄某向总经理俸某洁报告了事故情况,2021年7月19日16时,我局接到柳州市得华食品有限公司书面提交的《事故报告》,该单位未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条规定的时限报告事故,构成迟报。接到报告后,我局工作人员到达现场了解情况,经核实事故的基本情况后,我局向柳州市应急管理局、鱼峰区人民政府报告了事故的情况。并依法成立了由区应急管理局、区纪委监委、区总工会、区人社局、区市场监管局、公安鱼峰分局等部门组成的柳州市得华食品有限公司“7·14”触电一般事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议,在尊重事实、科学严谨的基础上,于2021年9月14日完成了《柳州市得华食品有限公司“7·14”触电一般事故调查报告》。将事故定性为安全生产责任事故的认定和处理意见,并同意结案。
二、调查报告中提出的事故防范措施和建议
柳州市得华食品有限公司及其主要负责人应深刻吸取这起事故的教训,认真落实企业安全生产主体责任,杜绝类似事故再次发生。一是要落实安全生产的主体责任,提升本单位主要负责人、安全管理人员的职责意识,加强培训,保证管理人员安全生产管理能力得到提升;二是加强对从业人员安全管理,严格执行企业的安全生产规章制度和安全操作规程,提高从业人员安全意识和防范意识;三是加强对本单位特种作业人员的管理,建立健全特种作业人员档案,杜绝无特种作业操作证上岗作业;四是加强安全风险管控和危险作业现场的安全管理,对进行吊装、动火、线路改造等危险作业,必须安排专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
三、评估工作过程
事故调查评估组严格按照国务院安委办印发的《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》有关要求,开展事故调查评估工作。一是资料审查,调阅事故原始档案、事故调查报告,查阅相关文件资料;二是座谈问询,了解事故涉及的相关部门单位整改工作开展情况;三是查阅文件,查看相关会议记录(纪要)、文件资料、相关文书、财务凭证、缴费凭证等有关材料;四是走访核查,赴事故有关责任单位实地检查整改措施落实情况。
四、事故防范和整改措施落实情况
(一)事故整改措施落实情况
柳州市得华食品有限公司认真吸取本次事故教训,积极落实各项整改工作。一是落实安全生产的主体责任,强化企业主要负责人和安全管理人员安全生产履职能力,进一步推动落实企业安全生产主体责任,组织了从业人员进行安全培训教育,提高企业生产安全事故防范水平,保证管理人员安全生产管理能力得到提升。二是加强对从业人员安全管理,严格执行企业的安全生产规章制度和安全操作规程,认真开展安全活动,做到举一反三,从事故中吸取教训,防范类似事故发生。三是加强了对本单位特种作业人员的管理,建立健全特种作业人员档案,要求特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业。四是加强安全风险管控和危险作业现场的安全管理,全面系统性地对现场的安全管理工作进行实时监督,并且有针对性地开展专项安全系列活动,从自身因素的角度将原本不够重视的工作人员的态度摆正,并安排专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
(二)责任追究落实情况
1、鱼峰区应急管理局对柳州市得华食品有限公司作出了罚款柒万元(¥70000.00)的行政处罚。2021年11月3日,柳州市得华食品有限公司已将全部罚款缴至指定银行。
2、鱼峰区应急管理局对柳州市得华食品有限公司主要负责人俸某洁作出了罚款叁万肆仟伍佰壹拾元伍角肆分(¥34510.56)的行政处罚。2021年11月3日,柳州市得华食品有限公司主要负责人俸某洁已将全部罚款缴至指定银行。
五、总体评估意见
此次对柳州市得华食品有限公司“7·14”触电一般事故整改措施落实情况检查评估,贯彻落实了习近平总书记关于安全生产重要指示精神,推动了各有关部门和单位吸取事故教训,健全完善了安全生产长效机制,有效遏制了同类安全生产事故的重复发生,进一步推动了企业落实安全生产主体责任,使企业安全生产责任制落实到位、隐患排查治理到位、安全管理到位,对一些违法违规行为查处和制止,及时消除了生产安全事故隐患。
事故有关责任单位和责任人总体能够按照国家有关安全生产法律法规落实安全生产主体责任,但在安全管理上存在一定的不足和差距。建议有关单位和个人要加强安全管理,突出重点,加强管控,将安全隐患治理工作放到首位,将安全隐患消灭在萌芽状态,做到警钟长鸣。
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事故调查评估组工作人员签名:
2022年8月30日