鱼峰白莲柳州顺源通风设备有限公司“2·21”高处坠落事故调查报告
目录
一、事故相关单位基本情况1
（一）事故发生单位1
（二）事故涉及的其他单位2
（三）事故涉及相关主要负责人2
二、事故造成人员伤亡及经济损失情况3
三、有关合同签订及实施情况3
四、事故发生经过、应急救援、善后及报告情况4
（一）事故发生经过4
（二）应急救援、善后情况4
（三）事故报告情况5
五、事故现场情况5
六、事故类别6
七、事故原因6
（一）直接原因6
（二）间接原因6
八、事故性质6
九、对事故有关单位和人员的处理建议7
十、预防事故重复发生的方法和整改措施7
鱼峰白莲柳州顺源通风设备有限公司
“2·21”高处坠落事故调查报告
2023年3月15日10时左右，我局接到伤者家属举报，称其丈夫在洛维工业园区柳州市芳芳食品科技有限公司安装作业时受伤，无人支付医疗费用。经核实，2023年2月21日9时30分左右，在柳州市鱼峰区洛盛路8号1号厂房A、B、C区柳州市芳芳食品科技有限公司二楼卤菜车间，柳州顺源通风设备有限公司派出的安装人员在安装风机风管的过程中，发生高处坠落事故，造成1人重伤。
根据《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）和《鱼峰区生产安全一般事故报告和调查处理暂行规定》（鱼政办发〔2008〕24号）的有关规定，区应急管理局联合区工业园区管委会、区人力资源和社会保障局等部门和单位组成柳州顺源通风设备有限公司“2·21”高处坠落事故调查组，开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，提出了对有关单位和人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故相关单位基本情况
（一）事故发生单位
单位名称：柳州顺源通风设备有限公司（以下简称“顺源公司”）
统一社会信用代码：914502005594487972
类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
住所：柳州市柳邕路269号柳州声福国际五金机电城2栋1-6号
法定代表人：雷某源
成立日期：2010年08月24日
经营范围：通风设备、家用电器、机电产品、消防器材、塑料制品、劳保用品、装饰材料、日用百货的销售；通风、除尘、降温工程设计及维护。
（二）事故涉及的其他单位
单位名称：柳州市芳芳食品科技有限公司（以下简称“芳芳食品公司”）
统一社会信用代码：91450203MA5QJNGP2U
类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
住所：柳州市洛盛路8号1号厂房A、B、C区
法定代表人：宋某
成立日期：2021年06月23日
（三）事故涉及相关主要负责人
1.雷某源，男，非党员，顺源公司法定代表人（主要负责人），公民身份号码：452528#######8016，联系电话：139#######73，地址：柳州市柳南区航银路8号#栋#单元#室。
2.黄某红（伤者），男，联系电话：182######98，公民身份号码：432622########001X，地址：湖南省隆回县桃洪镇公园路77号。系自然人，未办有营业执照。
二、事故造成人员伤亡及经济损失情况
本事故造成1人重伤，目前，伤者住院医疗费已支出约16万元，目前，伤者仍住院治疗（后续治疗费用不明），相关当事人暂未达成任何赔偿协议。
三、有关合同签订及实施情况
因生产需要，芳芳食品公司准备在二楼安装三台水冷风机，公司采购员李某勇经询价和公司同意后，向顺源公司提出要采购安装三台水冷风机，顺源公司派黄某红到芳芳食品公司现场核实后做预算。2023年2月1日下午，顺源公司负责人雷某源通过微信向芳芳食品公司进行了报价。双方协商后，2月2日达成协议，双方签订了《通风设备购销合同》（合同编号：LZSY202230202-7），合同总价22680元。顺源公司当天上午收到芳芳食品公司预付款18000元后，就开始着手准备材料，并交由黄某红上门实施安装，在2月10日左右完成安装。
在风机安装过程中，芳芳食品公司又向顺源公司提出在二楼卤菜车间加装抽风机的需求。2023年2月11日，顺源公司负责人雷某源又通过微信向芳芳食品公司进行了报价。2月13日，双方达成协议，双方签订了《通风设备购销合同》（合同编号：LZSY202230213-9），芳芳食品公司向顺源公司采购通风设备1批，含安装。涉及物资有不锈钢方管、镀锌铁皮管、电动风阀、离心风机、安装风机，总价合计30750元。2月14日，顺源公司收到芳芳食品公司的预付款25000元后，就通过微信转账给黄某红10000元，让黄某红着手准备材料送货上门安装。2月16日，黄某红在鱼峰山公园后门，找到苏某航，让苏某航配合其施工，双方互加微信商谈，约定工钱每天200元，每日一结。2月17日，黄某红与苏某航两人上门开始进行安装，连续安装两天后，停工了一天，然后继续安装。2月21日上午，黄某红发生高坠事故，其未完成安装的部分，顺源公司已另派其他人员上门完成安装。
芳芳食品公司与顺源公司分别于2023年2月2日、2月13日签订了《通风设备购销合同》（合同编号分别为LZSY202230202-7；LZSY202230213-9）。两份合同均写有含安装，但均未约定各自的安全生产管理职责，双方也未签订有安全管理协议。
四、事故发生经过、应急救援、善后及报告情况
（一）事故发生经过
2023年2月21日8时左右，黄某红与苏某航先后到达芳芳食品公司，2人直接来到二楼卤菜车间，着手安装楼顶的排风管道。黄某红未佩戴安全帽等防护用品的情况下，爬上约1.7米高的移动式（带轮）脚手架，站在作业层外边缘无防护栏杆和挡脚板的脚手架上做工，苏某航在地面配合，帮替拿一些工具和材料。期间，芳芳食品公司车间班长何某到车间巡看他们管道安装进度。9时30分左右，黄某红在脚手架的一端用手电钻在角钢上打钉子的时候，身体失衡，不慎从脚手架上坠落受伤。
- 应急救援、善后情况
事故发生后，在场的人员向伤者询问伤情，并拨打120求救电话，约十几分钟后，医护人员赶到现场，把伤者送往广西胸科医院救治，医院初步诊断为额骨骨折，颈椎骨裂，颈部脊髓损伤，肺挫伤，颅底骨折等。当天，伤者被转院至柳州市柳铁中心医院住院治疗。目前，伤者治疗花费约16万元，后续治疗费用不明，顺源公司负责人雷光源只预付了3万元医疗费用（以借条的形式垫支），相关方对医疗费支付、善后事宜均未达成任何协议。
- 事故报告情况
2023年2月21日，事故发生后，芳芳食品公司车间主管黄某立即向总经理宋某报告事故情况，芳芳食品公司负责人宋某知道事故发生后，就赶往事故现场，并让采购员李某勇向顺源公司负责人雷某源告知事故情况。顺源公司负责人雷某源知道事故发生后，未及时向负有安全生产监管职责的部门或当地政府报告事故发生的情况。2月23日，伤者家属到芳芳食品公司索要医药费而产生纠纷时才报警，当天辖区的派出所和鱼峰区劳动监察大队有关人员到现场了解情况。因伤者家属无力支付医疗费用，相关当事人也拒不支付，所以伤者家属于3月15日到我局举报事故，我局工作人员到现场核查事故后，雷某源才向我局说明了事故发生情况。
五、事故现场情况
事发地位于柳州市鱼峰区洛盛路8号1号厂房A、B、C区柳州市芳芳食品科技有限公司二楼卤菜车间，现场勘验时，现场所使用的脚手架已搬离，排风管道已完成安装，原事故现场已经灭失，勘验工作无法进行。
六、事故类别
高处坠落
七、事故原因
经对相关人员询问调查、调取相关证据材料分析，认定事故的原因如下：
- 直接原因
黄某红安全意识淡薄，未佩戴安全帽等劳保防护用品，站在作业层外边缘未设置防护栏杆和挡脚板的脚手架上施工，不符合《施工脚手架通用规范》（GB 55023-2022）4.4.4的规定，作业过程中其身体失衡直接导致事故发生，其个人的不安全行为是造成本次事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.顺源公司未建立有《安全生产管理制度》、《安全生产责任制》，本次施工作业前，顺源公司未对作业人员进行安全生产教育和培训，将需电焊等特种作业的工种交由无相应资格的人员施工。顺源公司未落实生产经营单位主体责任是造成本次事故发生的间接原因之一。
2.雷某源，作为顺源公司的主要负责人，未建立健全本单位安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促检查现场生产安全事故隐患并消除，雷某源未落实生产经营单位主要负责人安全生产管理职责是造成本次事故发生的间接原因之一。
八、事故性质
鱼峰白莲柳州顺源通风设备有限公司“2·21”高处坠落一般事故是一起因施工人员安全意识淡薄、不安全行为造成的生产安全事故。
九、对事故有关单位和人员的处理建议
1.黄某红违规操作，直接造成本次事故发生，鉴于黄某红为自然人，且身受重伤，建议不予以追究其责任。
2. 顺源公司未落实生产经营单位主体责任，造成本次事故发生，建议依据安全生产法律、法规的规定对其给予行政处罚。
3. 雷某源，作为顺源公司的主要负责人，未落实生产经营单位主要负责人安全生产管理职责，未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第九条规定的时限报告事故，构成迟报。建议依据安全生产法律、法规的规定对其给予行政处罚。
4.芳芳食品公司与顺源公司签订有《通风设备购销合同》，包含安装，但未约定各自的安全生产管理职责，双方也未签订有安全管理协议。建议依据安全生产法律、法规的规定对芳芳食品公司给予行政处罚。
十、预防事故重复发生的方法和整改措施
1.顺源公司应当吸取本次事故教训，建立健全安全生产管理制度、安全生产责任制和操作规程，加强对施工人员的安全教育培训，以此案例教育警醒施工人员，杜绝类似事故再次发生。
2.顺源公司主要负责人雷某源，也应总结经验，认真吸取本次事故教训，从各项安全生产制责任制和操作规程的建立到实施、施工现场安全隐患的检查和治理等，全方位消除安全生产事故隐患，确保在安全的前提下生产经营。
3.芳芳食品公司应深刻吸取这起事故的教训，完善相关安全管理制度，杜绝违法行为发生。
调查人员签名：
区应急局事故调查组
2023年4月
