鱼峰麒麟广西鸿翔洁净清洁有限公司“9·6”一般高处坠落事故调查报告
2023年9月6日16时25分左右,在柳州市鱼峰区东环大道4号(西江宾馆),1名施工人员在清洗幕墙玻璃作业过程中,发生高处坠落事故受重伤。
根据《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》(柳政发〔2013〕57号)和《鱼峰区生产安全一般事故报告和调查处理暂行规定》(鱼政办发〔2008〕24号)的有关规定,区应急管理局联合麒麟街道办等部门组成广西鸿翔洁净清洁有限公司“9·6”高处坠落事故调查组,开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过调查取证,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质,提出了对有关单位和人员的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:
一、事故相关单位基本情况
(一)事故涉及的主要单位
1.广西鸿翔洁净清洁有限公司(以下简称“鸿翔公司”);统一社会信用代码:91450205MABPP79A4N;类型:有限责任公司(自然人投资或控股);住所:柳州市柳北区北雀路45号桂景湾9栋1单元5-2;法定代表人:吕某勇;成立日期:2022年06月15日;经营范围:建筑物清洁服务;园林绿化工程施工;物业管理;物业服务评估;专业保洁、清洗、消毒服务;白蚁防治服务;林业有害生物防治服务;农作物病虫害防治服务;个人卫生用品销售等。
2.广西璟源酒店管理服务有限公司(以下简称“璟源公司”);统一社会信用代码:91450200MAA7G3JX8Y;类型:其他有限责任公司;住所:柳州市鱼峰区东环大道4号(西江宾馆);法定代表人:杨某;成立日期:2022年01月28日;经营范围:酒店管理;餐饮管理;会议及展览服务;物业管理;单位后勤管理服务;食品销售等。
(二)事故涉及相关人员
1.秦某龙,男,31岁,联系电话:131XXXXX360,公民身份号码:450222XXXXXXXXXX16,地址:广西柳城县古砦仫佬族乡岭头村民委岭头屯XX号。
2.秦某飞(伤者),男,34岁,联系电话:182XXXXX798,公民身份号码:450222XXXXXXXXXX12,地址:广西柳城县古砦仫佬族乡岭头村民委岭头屯XX号。
二、事故造成人员伤亡及经济损失情况
本事故造成1人重伤,目前,伤者住院医疗费已支出约15万元,目前,伤者仍住院治疗(后续治疗费用不明)。
三、有关合同签订及实施情况
柳州市西江宾馆幕墙玻璃及外墙需要清洗,秦某龙与璟源酒店管理公司的管理人员刘某松通过第三人介绍取得了联系。在合同洽谈的过程中,璟源酒店管理公司提出需与公司签订合同、作业人员需持有高处作业特种作业资格证。秦某龙提供了秦某飞、秦某龙等3人的高处作业特种作业证,未能提供鸿翔公司的营业执照。最终,双方协商由秦某龙承包西江宾馆幕墙玻璃和外墙清洗工作。双方拟定好合同内容后,秦某龙就打电话给鸿翔公司法定代表人吕某勇,问在不在家,需盖一下公司的公章。吕某勇碍于朋友情面,只说不在家,没有过问加盖公司公章的合同内容,也未表示不允许,默许了秦某龙自行到其家里盖公章。后来,秦某龙到吕某勇家中自行寻找公章,并在《柳州市西江宾馆幕墙玻璃及外墙清洗合同》上加盖鸿翔公司的公章。
2023年9月5日,秦某龙持盖有鸿翔公司公章的《柳州市西江宾馆幕墙玻璃及外墙清洗合同》与璟源公司签订了合同,施工区域为外墙玻璃及玻璃框,合同总价4500元,合同附有秦某飞、秦某龙等3人的高处作业特种作业证。合同约定了双方管理责任,乙方需严格要求做好各项外墙清洗工作中的工作事项,乙方在施工过程中发生的安全事故全部由乙方负责,与甲方无关。甲方确保乙方充足的水电供给。
四、事故发生经过、应急救援、善后及报告情况
(一)事故发生经过
2023年9月6日9时左右,秦某龙、秦某飞、黄某港3人
到达西江宾馆,就直接来到楼顶,着手安装吊绳,并排安装吊点3处,每人负责1处。10时左右,璟源公司现场管理员秦某群到施工现场巡检一次,看见秦某龙等人佩戴有安全帽、安全绳后,未与秦某龙等人进行交流就离开现场。秦某龙等人安装吊绳等准备工作完成后,开始着手清洗幕墙玻璃工作。16时25分左右,秦某飞完成自己吊面的清洗工作,先下到3楼裙楼平台,然后,穿过高度约为1.7米的铁丝网(悬挂有禁止攀登的警示标志),进入三面铁丝网围住的区域,踩中孔洞上方用于遮盖孔洞的多层胶合板(厚度为0.9厘米),从孔洞坠落至一楼屋内地面受伤。
(二)应急救援、善后、报告情况
事故发生后,璟源酒店管理公司立即拨打120、110求救电话,并向鱼峰区应急管理局报告了事故发生情况。同时,刘某松来到三楼将事故发生情况告诉了秦某龙、黄华港2人。约十分钟后,120医护人员赶到现场,把伤者送往广西柳州肿瘤医院救治,入院诊断为脑部出血、手臂前端骨折,骨盆骨折等。目前,伤者还属于昏迷状态,伤者治疗已花费约15万元,后续治疗费用不明。
五、事故现场情况
事发地位于柳州市鱼峰区东环大道4号西江宾馆三楼平台,在西江宾馆一楼大厅地面遗落有一块厚0.9厘米、长98厘米、宽66厘米的胶合板,1顶安全帽、1双布鞋及胶合板碎屑。在三楼平台,有用约1.7米高的铁丝网三面围住,与墙壁形成相对隔离区域,三面铁丝网上均挂有“禁止攀登”的警示标识。三楼平台西侧靠墙处的铁丝网被掀开一部分,人可从该处进入,隔离区域里有部分孔洞用胶合板封盖,部分孔洞未进行完全遮盖,孔洞原先预留装透明玻璃。事发孔洞距一楼地面高约10米。
图1事故发生位置
图2事故坠楼点
六、事故类别
高处坠落
七、事故原因
经对相关人员询问调查、调取相关证据材料分析,认定事故的原因如下:
(一)直接原因
秦某飞安全意识淡薄,冒险穿过铁丝网进入危险区域,踩中用于遮盖孔洞的胶合板坠落,其个人的不安全行为是造成本次事故发生的直接原因。
(二)间接原因
鸿翔公司主要负责人吕某勇未组织建立有安全生产管理制度及公司日常管理制度,公司公章管理混乱,默许他人使用其公司公章与第三方签订施工合同,施工现场无人管理,其行为是造成本次事故发生的间接原因。
八、事故性质
鱼峰麒麟广西鸿翔洁净清洁有限公司“9·6”一般高处坠落事故是一起因施工人员不安全行为造成的生产安全事故。
九、对事故有关单位和人员的处理建议
1.秦某飞安全意识淡薄,冒险进入危险场所,直接造成本次事故发生,鉴于秦某飞为自然人,且身受重伤,建议不予以追究其责任。
2.鸿翔公司主要负责人吕某勇未落实生产经营单位主要负责人安全生产管理职责,未组织建立有安全生产管理制度及公司日常管理制度,致使公司公章管理混乱。建议依据安全生产法律、法规的规定对其给予行政处罚。
十、预防事故重复发生的方法和整改措施
鸿翔公司及其主要负责人应当吸取本次事故教训,建立健全安全生产管理制度和公司日常管理制度,加强公司公章管理,认识到印章对企业管理的重要意义,不断提高印章管理水平和法律风险防范意识,加强对施工人员的安全教育培训,以此案例教育警醒施工人员,杜绝类似事故再次发生。
调查人员签名:
2023年10月31日